別記様式第1

寄附申込書

　　年　　月　　日

　京都大学総長　　殿

寄附申込者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　下記のとおり、寄附講座等の設置及び運営に係る経費の寄附を申し込みます。

記

1　寄附講座等名

2　設置目的

3　設置期間

4　寄附金額

 　　総額　　　　　　　　　　　円

5　寄附の方法	一括寄附又は分割寄附かの区別、分割寄附の場合はその時期、金額を明示すること。

6　附帯条件の有無